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104年度高級中等學校原住民學生青年領袖研習營(東區)推薦表(一)

 

   

(中文)

 

出生

日期

中華民國      

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(英文)

就讀

學校

 

年級

 

科別

 

學生

聯絡電話

身分證號碼

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
電子信箱

  

 

 

 

飲食習慣       □葷    □素

緊急聯絡人

姓名

承辦人

姓名
聯絡電話(日) 聯絡電話
聯絡電話(夜) 電子信箱

通訊

地址

  

領域

要項

     

德育

()德行表現

 

()人文關懷

 

()自我覺知

 

智育

()電腦知能

 

()語文知能

 

()閱讀知能

 

()特殊表現

 

體育

()體適能

 

()游泳能力

 

()CPR能力

 

()運動專長

 

群育

()社會服務

 

()社會能力

 

()學校幹部

 

美育

()藝術鑑賞

 

()音樂才能

 

()才藝表現

 

 

 

 

推薦人簽名:             學務(訓導)主任簽名:            校長簽名: